安全管理的本質是控制風險,本質安全的思路方法:防錯、糾錯、制度,努力將事故發生的風險降到最低;萬一發生事故,將事故發生時的傷害和損失控制在最輕最少。
我是一名退居二線的電力企業(國能集團)基層安全生產管理人員,一名注冊安全工程師,一名企業培訓師。在2022年安全生產月來臨之際,就自己多年來安全生產管理心得和企業安全管理培訓感悟與電力同行分享交流。
關于電力企業安全生產管理的思路與方法,這里分為三個部分。第一部分基于風險的安全生產管理,重點說一說安全生產管理的本質(風險管控)。第二部分黑匣子思維班組安全管理,重點說一說班組“二會一活動”。第三部分本質安全管理的思路方法。
本篇為第三部分:本質安全管理的思路方法。
1986年發生了兩起特大安全事故,一是1986年1月28日挑戰者號航天飛機爆炸事故;二是1986年4月26日切爾諾貝利核電站核泄漏事故。這兩起特大事故的發生引發人們對安全管理的反思,提出了本質安全(系統安全)管理的理念和要求。
本質安全(系統安全):通過設計等手段使設備或系統本身具有安全性,即使在誤操作或者發生故障的情況下也不會造成事故。具體地說設備(系統)應具有失誤安全功能和故障安全功能。失誤安全功能:操作者即使操作失誤,也不會發生事故或傷害,或者說設備、設施和技術工藝本身就具有自動防止人的不安全行為功能;故障安全功能:設備、設施或生產工藝發生故障或損壞時,還能暫時維持正常工作或自動轉變為安全狀態。這就是本質安全(系統安全)的由來和內涵。
本質安全(系統安全)是我們安全工作的思路和方法,在我們的實際工作中沒有絕對安全,不可能根除一切危險源。安全工作的本質就是控制風險,本質安全管理工作的思路方法就是努力將事故發生的風險降到最低;萬一發生事故,將事故發生時的傷害和損失控制在最輕最少。
本質安全管理的思路與方法怎么做?如何落地,具體地說就是防錯、糾錯和制度。
防呆理念與防錯法,具體地說就是防呆法的應用。防呆法:防止呆笨的人做錯事,連愚笨的人也不會做錯事的設計思路、方法。
事故致因理論告訴我們,造成事故的原因包括:人的不安全行為、物的不安全狀態、環境的不良、管理缺陷。根據海因里希關于工業事故原因的統計,其中88%來自人的不安全行為,10%來自物的不安全狀態。防呆法,從方法上看是在設備設施上做工作,是在消除設備設施的不安全狀態,但其本質是在消除人的不安全行為,防止人為錯誤而造成事故、傷害。賦予設備(系統)“功能”和“智慧”,具有失誤安全和故障安全的功能、智慧。
防呆設計的理念不需要注意力,即使人為疏忽也不會發生錯誤;不需要經驗與直覺,外行人來做也不會發生錯誤;不需要專門知識與高深技能,不管是誰、也無論何時都不會出現差錯。
防呆法在我們生活中應用的案例比比皆是,比如現在火車站自動取票機面板設計,為防止取票人遺失身份證而將取票面板設計為斜坡形式,取票的時候身份證必須手持。比如車站進出站單向欄桿設計,欄桿不可逆轉,只能一個方向進出。再說我們電力企業,防呆設計的方法同樣廣泛應用,比如管道法蘭對接,采用子母口方式防止法蘭對接偏口;再比如重要的插座插頭插入,采取異形一對一的對接,避免插接錯誤;還有,轉動機械護罩,根除了人的肢體與轉動部件碰觸的可能。
本質安全的根本是防錯,防呆設計,這是思路與原則。但是,現實情況大量的工作我們做不到,無法通過防錯方法解決問題。怎么辦?糾錯!通過目視管理的方法讓我們減少犯錯、避免出錯。
說一個我們生活中的案例,就說醫院給錯藥不安全事件。如果百度,有很多這樣的現象案例。醫院配錯藥事件不僅在中國,在世界醫療行業同樣是安全隱患。醫護人員給藥差錯率雖然不高,卻時常是致命的。不能說醫院不重視,各個醫院都有著嚴格的給藥管理制度。為什么差錯還時有發生?如何避免給錯藥事件呢?
專家們發現,給藥出錯的最主要原因是護士在給藥的時候常常會被醫生和患者打擾。于是,為了減少給藥差錯率,美國的一家醫院發明了藍色工作背心(坎肩),正反面寫著“給藥中,勿打擾”。穿著這個背心的護士可以不和任何人說話。就這樣一個小小情境改變,6個月內,給藥出錯率下降了47%。這種穿“坎肩”給藥的方法,在世界范圍內廣泛流行,中國的一些醫院同樣開始了應用。
目視管理是利用各種形象直觀、色彩適宜的視覺信息和感知信息,進行現場管理的一種方式方法。目視管理,就是一種及時糾錯的方法。目視管理應用形狀、色別、形跡、圖形、文字以及看板,將標準放在現場,將處理的方法放在現場,一看便知,一目了然,讓我們避免犯錯、減少出錯。
目視管理,是用眼睛來管理,看得見的管理。目視管理已經是我們的生活常態,比如交通信號燈、馬路標識標線等等。續說我們電力企業,目視管理的方法同樣廣泛應用,比如壓力表、液位計,通過紅黃綠標識區間,一看便知設備是否運行正常;比如電纜接線,采取不同的顏色進行區分,只要根據顏色對接就可以保證接線的正確。再比如壓力變送器,根據功能的不同用色別區分,提醒我們聯鎖保護表計的重要。還有,轉動機械溫度測量、振動檢測,明確測量的位置,測量的結果就可以避免人為因素的干擾。
目視管理不能簡單的理解為用眼睛來管理,而且包括色聲香味觸,視覺、聽覺、嗅覺、味覺、觸覺,都是目視管理的組成部分,不同的聲音、氣味、溫度等都可以起到提醒糾錯的作用和目的。
本質安全管理的思路與方法是防錯、糾錯和制度。首先是防錯,應用防呆理念消除錯誤的根源;其次糾錯,應用目視管理的方法提醒提示、糾正錯誤;第三是制度,制定標準,應用流程控制的方法避免出錯,減少犯錯。
制度是用標準(清單)約束人的行為,是用集體的智慧控制作業流程。中國有句古話:“人非圣賢,孰能無過。” 我們經常聽到這句話的解讀:“人做錯事是正常應該有的現象”,這是負面解讀。而其本義是鼓勵他人“有了錯誤徹底檢討,積極改過。”作業標準化就是將重復的事情制定標準、明確流程,約束人的行為。避免出錯,減少犯錯。
人為什么犯錯?人犯錯類型主要有兩種,一是無知之錯;二是無能之錯。這里重點探討人的無能之錯。
人的無能主要表現在兩個方面,一是人的本能,注意力和記憶力缺陷。人不可能長時間保持注意力集中,總有打盹渙散的時候。人的記憶是有限的,不可能將所有的工作方法牢記在心。二是麻痹大意,清高自負,有意無意錯過流程,發生錯誤。針對人的無能之錯,目視管理能夠解決一部分問題,但是,無法替代作業標準制度的強制約束和流程管控的團隊智慧。
比如,作業標準中的清單工作法,按照流程分項打勾,我們的工作票管理就是現實案例,每做完一步進行打勾。再比如電力行業電氣操作,采取核查清單的工作方式由兩人共同完成,一人監護一人操作。每一步操作都需要一人指唱宣讀,另一人復述確認然后操作。這種標準作業、流程控制彌補了人的注意力和記憶力缺陷問題,同時消除了人的麻痹大意行為。
有這樣一個案例,1935年美國波因推出299型飛機,試飛時找了一位高手。飛機起飛后,就像個醉漢搖搖晃晃一頭栽地,機毀人亡。
怎么回事,有人說:這架飛機設計太復雜,需要改進。一架飛機改進設計,那有那么容易。還有人說飛行員需要培訓。不用!這位飛行員就最高手,他就是老師,老師摔死了,找誰培訓。事后經分析查找原因,飛機方向舵和升降舵具有自動鎖定功能,這是為飛行安全專項設計的。最后經專家討論,做了一份清單,飛行員只要按照操作流程,一步步打勾就可以安全飛行。
這架飛機就是B-17型轟炸機,被稱作“空中堡壘”,安全飛行290多萬公里;美國軍方訂購13000多架,為美軍在二戰中的空中優勢發揮著決定性作用。
安全管理的本質是管控風險。本質安全的思路與方法是防錯、糾錯、制度。通過本質安全的思路與方法消除風險、降低風險、控制風險。